Helse- og sosialtjenester kjennetegnes ved at tjenestene tilbys mennesker som ofte er traumatiserte, har sammensatt problematikk, og for noen tjenesters vedkommende omhandler mennesker uten grunnleggende strukturer som fast bolig, sosialt nettverk, arbeid/skole, generell materiell trygghet, rusproblemer eller alvorlige psykiske vansker. Beskrivelsen gjelder ikke hele pasientgrunnlaget. Eksempelvis kan ikke mennesker med kroniske lidelser eller pasienter med behov for kirurgiske tjenester nødvendigvis inkluderes. Et felles særtrekk ved disse tjenestene er likevel at de i mange tilfeller kan ha avgjørende betydning for enkeltmenneskers og gruppers livskvalitet og levekår.
Nedenfor er gjort rede for særtrekk ved helse- og sosialtjenester med betydning for offentlige anskaffelser:
På helse- og sosialfeltet kan det være krevende å beskrive alle sider ved tjenesteutøvelsen som har betydning for kvaliteten og dermed også for kostnadseffektiviteten i tjenesten.
Enkelte kvalitetsindikatorer kan objektiviseres i forkant gjennom kravspesifikasjon og kontrakt. Dette gjelder kontekstuelle faktorer som andel fagutdannet personell, bemanningsnormer, lokaliteter, overordnet metodikk, ansattes betingelser, systemkrav, epikrisetid mv. Andre faktorer kan kun verifiseres i etterkant gjennom aggregerte tall fra bruker-/pasientundersøkelser, tilsyn, revisjoner, kontraktsoppfølgning, mv.
For en del av helse- og sosialtjenester er imidlertid relasjonen mellom bruker og behandler/tjeneste ofte av stor og avgjørende betydning for om tjenesten skal lykkes eller ikke. Dette gjelder særlig innen tjenesteområder som rusbehandling, barnevern, psykisk helse, sosiale bo- og arbeidstreningstiltak mv. Det er også slik at forskningsbasert kunnskap knyttet til hvilke egenskaper hos behandler som er avgjørende for vellykket behandling, tilsier at faktorer som engasjement, varme, respekt og empati står for opptil 70 prosent av effekten der relasjonen er et sentralt element i endringsarbeidet eller omsorgen. 375
Den enkelte bruker/pasient er ofte også medprodusent av tjenestene og har en avgjørende funksjon i beskrivelse av behov og løsninger og i selve endringsarbeidet eller behandlingen.
Dette betyr at viktige sider av tjenestens kvalitet etableres der og da, i samspillet mellom behandler og pasient/bruker, og dermed ikke lar seg observere av andre enn leverandøren og tjenestemottaker. En annen viktig kvalitetsfaktor er leverandørens evne til samarbeid og samordning med andre ledd i tiltakskjeden i og utenfor tjenesteområdet. Dette kan være avgjørende for resultatet for den enkelte pasient/bruker og deres pårørende, samtidig som god samhandling ikke kan sikres gjennom detaljerte krav.
Det er et tankekors at leverandørens kompetanse knyttet til disse kvalitetselementene som er av vesentlig betydning i helse- og sosialtjenester, ikke lar seg beskrive og verifisere i en anskaffelse. Dersom en knytter effektiv ressursbruk til forholdet mellom kvalitet (resultat for brukeren) og pris er det derfor behov for å være særlig opptatt av disse særegne kvalitetselementene.
Bestiller må være seg bevisst at objektive kvalitetskriterier ikke er tilstrekkelig for å sikre viktige forhold knyttet den brukererfarte kvaliteten.
Innledning
Effektivitet kan defineres som graden av måloppfyllelse. Det er med andre ord bare meningsfullt å snakke om en tjenestes effektivitet dersom det er definert mål for tjenesten. Effektivitet er da et rent instrumentelt begrep, og formuleringen mest mulig effektiv ressursbruk i denne sammenhengen må handle om en optimal avveining av ressursbruk og kvalitet i arbeidet med å oppfylle den overordnede målsettingen med helse- og sosialtjenester i Norge.
Med henvisning til helse- og sosiallovgivningen kan en overordnet målsetting for dette tjenesteområdet være å holde befolkningen frisk og fremme sosial trygghet og velferd.
Befolkningens helse og velferd er av overordnet betydning i et samfunn. Dette betyr at for å oppnå samfunnets målsettinger for tjenesteområdet kan det være relevant å trekke inn andre hensyn enn de rent anskaffelsesfaglige ved kjøp av helse- og sosialtjenester.
Det er ellers flere sider ved helse- og sosialtjenester som gjør dem spesielle med hensyn til effektiv ressursbruk. Her skal nevnes fire forhold; bestillermonopol, eksterne virkninger, asymmetrisk informasjon og risikodeling.
Bestillermonopol
For helse- og sosialtjenesters vedkommende er det slik at det offentlige i de aller fleste tilfeller er den eneste bestiller av tjenester hos private leverandører. Tilbudet hos de private er også i stor grad regulert av det offentlige. Dette skjer blant annet gjennom begrensninger i avtalefestet volum, samtidig som det offentlige i mange sammenhenger også regulerer etterspørselen gjennom å ta rollen som fordeler av tjenestene. Et eksempel på dette er når alle henvisninger til institusjonsplasseringer i barnevernet skal godkjennes av det statlige, regionale Bufetat. Når denne etaten samtidig har en uttalt politikk om at man først skal bruke egne institusjoner før man benytter private ideelle eller kommersielle, innebærer dette en betydelig styring av etterspørselen.
I en situasjon hvor det bare er én bestiller, og leverandørene konkurrerer om avtalene, kan det innebære et press om å redusere pris på bekostning av kvaliteten for brukerne. Når det i tillegg ikke er et tydelig skille mellom bestiller og utførerrollen hos det offentlige, kan denne mekanismen forsterkes.
Slike konsekvenser av konkurransen kan unngås gjennom en fornuftig vekting av tildelingskriteriene, der kvalitet vektes tyngre enn pris. Forutsetningen er samtidig at oppdragsgiver evner å verdsette kvaliteten i tilstrekkelig grad i forbindelse med evalueringen.
Eksterne virkninger
Helse- og sosialtjenester har verdi for den enkelte, men de har også helse- og velferdsmessig verdi for andre enkeltindivider og grupper, og for samfunnet som helhet. Et eksempel på dette er at når en rusavhengig får behandlet sin ruslidelse, vil dette gi positive helsemessige effekter også for nærmeste pårørende og annet nettverk, samtidig som det også vil forebygge framtidig lidelse hos den rusavhengige. Begge deler har en ressursbesparende effekt for det offentlige og for samfunnet. Disse ressursbesparende effektene er likevel ikke tatt med i de økonomiske kalkylene som ligger til grunn for oppdragsgivers beslutninger. Ved anskaffelser innen området for helse- og sosialtjenester kan også disse effektene sikres ved at kvalitetsaspekter vektes tyngre enn pris.
Asymmetrisk informasjon
Asymmetrisk informasjon oppstår når en part i en transaksjon har mer informasjon enn en annen part. I anskaffelsesrettslig sammenheng er det særlig to typer asymmetriske informasjonsforhold som er viktige. Den ene er mellom leverandør/behandler og bruker/pasient, den andre er mellom oppdragsgiver og leverandør.